Заподозряно лекарство: Други приемани лекарства: Данни за съобщителя:

    Údaje o pacientech:

    Iniciály pacienta:

    Sex

    Stáří

    Nežádoucí účinky léků (stručně popište)

    Doba trvání nežádoucí reakce na léčivo (ADR) Od:

    От:

    до:

    Търговско име

    Лекарствена форма

    Партиден номер

    Начин на въвеждане

    Доза и честота на приема

    Продължителност на приема

    От:

    до:

    Показания

    Търговско име 1:

    Лекарствена форма

    Начин на въвеждане

    Продължителност на приема

    От:

    до:

    Показания

    Търговско име 2:

    Лекарствена форма

    Начин на въвеждане

    Продължителност на приема

    От:

    до:

    Показания

    Търговско име 3:

    Лекарствена форма

    Начин на въвеждане

    Продължителност на приема

    От:

    до:

    Показания

    Подозираното лекарство е:

    Ползвал ли е болния преди това лекарството:

    НЛР е довела до:

    Изход от НЛР:

    Коментар (анамнестични данни, алергии, лечение на НЛР)

    Връзка между заподозряното лекарство и нежеланата реакция:

    Допълнителна информация, ако предложените полета не са достатъчни

    Име:

    Специалност:

    Адрес:

    Телефон: